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Empleados de 65 años o más en el plan médico grupal

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La cobertura de salud es uno de los beneficios más importantes que los patronos pueden proporcionarle a sus empleados. Los empleadores que patrocinan planes de salud grupal, permiten que sus empleados y sus dependientes puedan cubrir sus necesidades médicas esenciales, con el fin de que puedan dedicar sus energías al trabajo productivo. Pero ¿qué ocurre cuanto tengo empleados o algún dependiente con 65 años o más en el plan médico grupal de la compañía?

 

 

En el ámbito laboral, la pregunta sobre la cubierta de salud que debería tener una persona con 65 años o más, es un tema que interesa a las partes involucradas: al empleado, a los dependientes con 65 + años de edad y al patrono.

 

En la mayoría de los casos, cuando el empleado o el dependiente cumple sus 65 años de edad, participa automáticamente de la cubierta Parte A de Medicare Original.

 

La cubierta parte A no tiene costo para el empleado o dependiente de 65 años y cubre:

  1. Servicios de hospitalización

  2. Centro de enfermería

  3. Cuidado de hospicio

  4. Asistencia médica domiciliaria

Otras cubiertas que puede seleccionar son:

 

La cubierta parte B.

 

Esta cubierta tiene un costo y en resumen cubre: 

  1. Médicos y otros proveedores de salud

  2. Atención ambulatoria

  3. Atención domiciliaria

  4. Equipo médico duradero

  5. Servicios preventivos

Bajo el modelo original, se puede obtener una cubierta suplementaria para cubrir los deducibles y coaseguros de la parte AB. Todas estas cubiertas son partes separadas de la cubierta original.

 

La parte D de la cubierta de Medicare, se solicita a través de Aseguradoras Privadas, tiene un costo adicional y cubre:                                                  

  1. Medicamentos Recetados.

 

Existen otros modelos como los llamados Medicare Advantage.

 

El Modelo Medicare Advantage (también conocido como la parte C)

 

La parte C es una alternativa al Medicare Original, este conjunto de cubiertas de planes, sustituyen y mejoran lo cubierto en la:

  • Parte A

  • Parte B

  • Parte D

  • También incluye beneficios adicionales como: visión, audición, cuidado dental y más.

 

El costo resulta más económico que el Medicare Original y con variedad de productos desde $0 prima.

 

¿Qué efectos trae en el plan grupal?

 

Este empleado o dependiente con la cubierta A, suscrita de forma automática al cumplir los 65 años, puede reclamar los servicios de hospitalización de la parte A o los servicios ambulatorios si está suscrito a la parte B, al pagador primario, quien es en algunos casos el plan de Medicare o el Plan Patronal. Existe la regla del Pagador Primario y Secundario, que indica a quién corresponde el pago de la reclamación.

 

Regla del Pagador Primario y Secundario

 

La regla del pagador primario se basa en la cantidad de empleados de la empresa.

  • Cuando el patrono tiene menos de 20 empleados en nómina el primario es Medicare.

  • Cuando el patrono tiene más de 20 empleados en nómina el plan primario es el Plan Patronal.

  • Existe otras condiciones en la fórmula cuando existe una incapacidad.

 

Hasta ahora tenemos varios escenarios:

 

  1. Un empleado o dependiente de 65 años o más con una cubierta automática parte A y con la opción de seleccionar parte  B,  parte D y una cubierta suplementaria pagando adicional por esas cubiertas

  2. Una alternativa de modelo Medicare Advantage (parte C),  que  pueda resultar sin costo para el empleado o dependiente;

  3. Un seguro médico patronal pagado parcialmente o en totalidad por el patrono, este plan no paga la reclamación doble.

Recomendación

 

A la pregunta ¿qué tomaría en consideración para decidir a qué cubierta acogerme, si tener dos cubiertas o mantener una? Usted debe considerar los siguientes puntos:

 

  1. Medicare Original permite recibir servicios en los Estados Unidos, en la mayoría de los servicios cubiertos no requiere pre-autorización. Esto es una ventaja para asegurados que le interesa recibir los servicios en EU.

  2. Bajo Medicare Advantage todos los servicios cubiertos de salud están integrados en una sola cubierta dirigida a la población de 65 años o más, con beneficios y servicios adicionales, pocas veces cubiertos por el plan patronal. Fuera de PR tienen limitaciones.

 

Tener dos cubiertas requiere una coordinación para establecer el pagador primario, que en ocasiones confunde al empleado y proveedor de salud, además, puede estar pagando una doble prima y no necesariamente obtiene mayores beneficios.

 

Tener una sola Póliza es preferible y la selección va a depender de la situación particular de movilidad, y la situación financiera, que incluye: aportación al plan por parte de empleado y patrono.

 

Como había señalado en un principio, existen muchas personas mayores de 65 años en las pólizas patronales de empleados, estos tienden a dejar que sea el patrono quién le brinde la información para decidir por las opciones, sin embargo, estos temas son de una complejidad técnica, conocimiento de regulaciones, beneficios y conocimiento actualizado.

 

Se recomienda contar con un profesional  experto en estos tema para el análisis y la selección adecuada. 

 

Usted puede contactar a nuestro Departamento de Servicio al 787-274-0605 o solicitar más información a servicio@vagibcorp.com 

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